廣泛應(yīng)用于臨床的支氣管鏡在使用過程中會接觸患者的血液、痰液等，加之其材料精密、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若清洗消毒不當(dāng)則有感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，支氣管鏡感染暴發(fā)事件頻頻發(fā)生。
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Wenzel等的研究顯示，美國每年由于支氣管鏡引起的結(jié)核分枝桿菌感染有460-2300例。
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上海某醫(yī)院2例患者進(jìn)行支氣管鏡檢查后感染了銅綠假單胞菌，原因是使用了污染的漂洗水。
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2020年關(guān)于COVID-19患者支氣管鏡檢查專家共識指出，支氣管鏡在診療過程引發(fā)的醫(yī)院感染發(fā)生率為0.29%-7.00%。
在支氣管鏡再處理不合格帶來的感染問題不容樂觀，那么如何做好支氣管鏡再處理、減少支氣管鏡陽性率？在張?jiān)频热说囊豁?xiàng)支氣管鏡再處理研究[1]進(jìn)展中對再處理影響因素及應(yīng)對進(jìn)行了研究和解答，供消供同仁參考。
在診療過程中由于活檢鉗等尖銳附件反復(fù)穿過，支氣管鏡管腔易出現(xiàn)損傷，而這些微小的裂縫會成為微生物繁殖的寄居場所。管腔損傷是支氣管鏡再處理失敗的重要原因，易導(dǎo)致多重耐藥菌(MDRO)傳播。
當(dāng)支氣管鏡受損時(shí)，消毒劑難以深入到縫隙中，導(dǎo)致高水平消毒不徹底，這是造成支氣管鏡感染暴發(fā)的重要原因。
每次清洗前進(jìn)行測漏可以早期發(fā)現(xiàn)支氣管鏡出現(xiàn)的破損。WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》強(qiáng)調(diào)宜每次清洗前進(jìn)行測漏，條件不允許時(shí)則至少每天測漏一次。此外，還需定期進(jìn)行管腔檢測，Ofstead建議應(yīng)用管腔檢測儀對鉗子管道進(jìn)行例行查看，有助于發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)的缺陷。
預(yù)處理是支氣管鏡清洗消毒過程中的首要步驟。術(shù)后污染器械立即清洗的合格率為99.21%，但超過1h后清洗合格率則降至90.75%。未及時(shí)進(jìn)行有效的預(yù)處理會導(dǎo)致支氣管鏡管腔內(nèi)存在的血液、糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等污染物干涸，尤其在污染嚴(yán)重的管腔內(nèi)壁，清洗刷難以徹底將污物清除，增加清洗消毒及滅菌的難度。
國內(nèi)外都要求在清洗前對使用過的支氣管鏡進(jìn)行床旁預(yù)處理，可將黏附在表面的有機(jī)物松解，顯著降低使用后支氣管鏡的微生物負(fù)載量。
WS507-2016建議內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即進(jìn)行預(yù)處理，立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去表面污物，擦試用品應(yīng)一次性使用。黃佩佳等的研究顯示，支氣管鏡預(yù)處理使用生物清潔巾效果會明顯優(yōu)于濕紗布擦拭。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合科室具體情況，選擇合適的支氣管鏡預(yù)處理擦試用品。
超期使用消毒劑、未及時(shí)更換消毒劑、配制或儲存不當(dāng)、使用碘伏等無效消毒劑等是造成支氣管鏡再處理失敗的重要原因。
消毒劑選擇不當(dāng)或配制錯(cuò)誤不僅影響支氣管鏡的消毒滅菌效果，還對其使用壽命產(chǎn)生影響。例如過氧乙酸濃度和pH值過大或過小都會對支氣管鏡的管腔造成腐蝕，減短支氣管鏡的使用壽命。
現(xiàn)階段支氣管鏡消毒大多使用鄰苯二甲醛、過氧乙酸、戊二醛等消毒劑。研究顯示，應(yīng)在條件允許的情況下停用戊二醛，而轉(zhuǎn)向消毒效果好、使用方便的消毒劑，如鄰苯二甲醛、過氧乙酸。而英國和法國的指南則不建議使用醛類和醇類消毒劑，因?yàn)樗鼈兙哂泄潭ǖ鞍踪|(zhì)的特性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)正確選擇高水平消毒劑，嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度和時(shí)間，定期對濃度進(jìn)行檢測，定專人負(fù)責(zé)消毒劑的更換，不使用過期或變質(zhì)的消毒劑。
漂洗水的質(zhì)量關(guān)系著整個(gè)消毒過程是否合格。而支氣管鏡相比其他內(nèi)鏡，所攜帶的細(xì)菌較多，且易造成多重耐藥菌的交叉感染，因此對漂洗水的要求較高。使用污染的過濾水、自來水進(jìn)行沖洗、水槽連接管被污染等都是造成支氣管鏡再處理失敗的重要原因。
歐洲胃腸內(nèi)鏡檢查學(xué)會提出，沖洗內(nèi)鏡最好使用無菌水。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)指南并未嚴(yán)格規(guī)定終末漂洗水，而是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇。
我國建議終末漂洗水最好使用純化水，微生物監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/100mL，并應(yīng)用消毒裝置進(jìn)行消毒處理，不得檢出銅綠假單胞菌、沙門菌和大腸埃希菌。要保證漂洗水質(zhì)量，應(yīng)每個(gè)月對管道系統(tǒng)進(jìn)行消毒處理，不僅可以保證純化水的質(zhì)量，而且可以提高清洗的質(zhì)量，避免由于漂洗水未達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致的支氣管鏡感染。
污染或有缺陷的自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)(AER)是支氣管鏡消毒不徹底和二次污染的重要原因。部分AER存在設(shè)計(jì)缺陷，例如在消毒過程中管道灌流器連接斷開，導(dǎo)致再處理流程被中斷；AER自身消毒時(shí)不能浸泡到出水口等部位，這些部位殘留細(xì)菌在AER內(nèi)部形成生物膜，造成支氣管鏡的二次污染。
正確使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)和通道連接器對于確保消毒劑在管腔內(nèi)發(fā)揮滅菌作用是至關(guān)重要的。我國規(guī)定AER必須具備以下性能要求：測漏系統(tǒng)、清洗系統(tǒng)、消毒、終末漂洗、漂洗水的排放、干燥、自身消毒。要求在清洗、消毒和漂洗時(shí)，保證各種液體能在管道和腔體內(nèi)流通，以達(dá)到清洗、消毒和漂洗的效果。
干燥不充分是引起細(xì)菌增殖和生物膜形成的主要原因。相關(guān)試驗(yàn)顯示，若內(nèi)鏡管腔表面存在水分，微生物可在短短幾小時(shí)內(nèi)繁殖到超過100萬個(gè)菌落單位，助長生物膜的形成，從而對患者造成交叉感染。保持支氣管鏡的干燥有利于減少細(xì)菌的滋生。
國外多項(xiàng)研究顯示，由于支氣管鏡干燥不足或未干燥儲存暴發(fā)了支氣管鏡相關(guān)感染。目前我國提出將內(nèi)鏡置于鋪設(shè)無菌巾的專用干燥臺，用75%-95%乙醇或異丙醇灌注所有管道，使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道注氣至少30s，直至完全干燥。
韓國消化內(nèi)鏡學(xué)會(KSGE)2017版指南建議使用潔凈的壓縮空氣吹干酒精沖洗后的內(nèi)鏡腔道。英國則認(rèn)為酒精具有固定蛋白的性質(zhì)，不推薦使用酒精干燥。支氣管鏡的徹底干燥可最大限度地減少管腔內(nèi)微生物的增殖，保證支氣管鏡的診療安全。
正確儲存支氣管鏡是防止細(xì)菌形成和生物膜繁殖的重要步驟。儲存環(huán)境質(zhì)量差、儲存時(shí)間過長、儲存環(huán)境的濕度不適宜等都是造成支氣管鏡儲存質(zhì)量不合格的重要原因。
歐洲和澳大利亞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要使用干燥柜進(jìn)行儲存，可控制空氣質(zhì)量和濕度，通過無菌空氣的流動(dòng)以保持表面干燥，減少支氣管鏡在儲存過程中遭受污染。
美國的一項(xiàng)研究證明，使用自動(dòng)干燥柜可在1h內(nèi)實(shí)現(xiàn)支氣管鏡管腔干燥、3h內(nèi)實(shí)現(xiàn)外表面干燥，而標(biāo)準(zhǔn)干燥柜在24h內(nèi)管腔內(nèi)部仍殘留液體，支氣管鏡管腔內(nèi)的微生物菌落數(shù)也較標(biāo)準(zhǔn)干燥柜要減少許多。
國內(nèi)研究建議，內(nèi)鏡在干燥之后儲存于內(nèi)鏡與附件儲存柜，鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，并將取下的各類按鈕和閥門單獨(dú)存儲。而國外學(xué)者則建議復(fù)用的按鈕和閥門應(yīng)在處理之后與內(nèi)鏡一起存儲于干燥柜中。
人為因素直接影響支氣管鏡清洗消毒效果。醫(yī)院感染培訓(xùn)不到位、洗消人員專業(yè)知識掌握不夠、規(guī)章制度不健全等均可導(dǎo)致洗消人員感染控制意識淡薄。
隨著臨床診療量的日益增加，洗消人員的數(shù)量與診療室的工作量不匹配的矛盾日益增加，大部分診療工作具有集中性，這勢必會增加洗消人員的負(fù)擔(dān)，從而難以保證清洗消毒的規(guī)范性。
學(xué)者易露甜等調(diào)查了浙江84家醫(yī)院的支氣管鏡清洗消毒現(xiàn)狀，結(jié)果顯示僅有59.52%的人能夠經(jīng)常參加相關(guān)培訓(xùn)，表明培訓(xùn)力度不足影響了支氣管鏡清洗消毒操作的規(guī)范性。
我國護(hù)理、人事和醫(yī)院感染管理等部門應(yīng)根據(jù)工作量合理配置內(nèi)鏡室工作人員數(shù)量，同時(shí)工作人員應(yīng)接受相應(yīng)的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，正確掌握內(nèi)鏡及附件清洗、消毒、滅菌等相關(guān)知識及技能。
歐洲的幾個(gè)國家則建立了具備培訓(xùn)內(nèi)鏡再處理的專業(yè)正規(guī)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院感染控制、內(nèi)鏡及附件清洗、消毒及滅菌等知識內(nèi)容。英國胸科學(xué)會發(fā)布的支氣管鏡指南建議所有參與支氣管鏡清洗消毒的工作人員都必須接受有關(guān)感染控制與清洗消毒的特定培訓(xùn)。
該研究還提出了未設(shè)置獨(dú)立的支氣管鏡清洗室的第九項(xiàng)影響因素。
維修成本高、需要及時(shí)清洗消毒及易傳染微生物是傳統(tǒng)支氣管鏡的三大缺點(diǎn)。Mouritsen的報(bào)告指出，可重復(fù)使用的支氣管鏡發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)為2.8%。
在無法完全保證支氣管鏡的安全時(shí)，特別是對于ICU等科室而言，使用一次性的支氣管鏡可避免因消毒不合格所致的感染暴發(fā)。美國支氣管病和介入肺病協(xié)會建議采用一次性支氣管鏡，特別是對有疑似或確診新冠感染的患者，可有效避免支氣管鏡清洗消毒過程中的病毒氣溶膠傳播。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范診療的前提下，應(yīng)更加注重支氣管鏡的清洗消毒工作。生產(chǎn)商需要改進(jìn)支氣管鏡的設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)，減少無法清洗或消毒到位的區(qū)域。未來有必要探索出一種更加高效、安全、適用、經(jīng)濟(jì)的消毒滅菌方法，以期提高支氣管鏡檢查的安全性，滿足臨床的診療需求。
參考資料：內(nèi)鏡微創(chuàng)達(dá)人、消毒供應(yīng)知庫，來源[1]張?jiān)? 田信, 畢正琴,等. 支氣管鏡再處理研究進(jìn)展.
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原文始發(fā)于微信公眾號（艾邦醫(yī)用高分子）：支氣管鏡的消毒滅菌再處理：9大影響因素及應(yīng)對措施研究
